Резекция толстой кишки

Здравствуйте, уважаемые читатели. Меня зовут Расулов Арсен Османович, я хирург-онкопроктолог. В своей практике я провожу различные операции при онкологических заболеваниях кишечника и хочу подчеркнуть: резекция толстой кишки остается одним из ключевых методов радикального лечения колоректального рака.

Толстая кишка - важнейший сегмент ЖКТ, отвечающий за формирование каловых масс, всасывание воды и электролитов. Ее протяженность и анатомическое разнообразие (слепая, восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовидная кишка) определяют различные варианты резекций.

Виды операций

Резекция сигмовидной кишки имеет несколько вариантов в зависимости от объема удаляемой кишки и степени онкологической радикальности:

• Правосторонняя гемиколэктомия - удаление слепой, восходящей кишки и правой трети поперечной ободочной. Показана при раке слепой и восходящей кишки;
• Резекция поперечной ободочной кишки - удаление средней части поперечной ободочной кишки с брыжейкой. Применяется при раке поперечной ободочной кишки;
• Левосторонняя гемиколэктомия - удаление дистальной трети поперечной ободочной, селезеночного изгиба, нисходящей и проксимальной части сигмовидной кишки. Показана при раке селезеночного изгиба и нисходящей кишки;
• Резекция сигмовидной кишки - удаление пораженного сегмента сигмовидной кишки с брыжейкой. Показана при раке сигмовидной кишки;
• Субтотальная колэктомия - удаление практически всей ободочной кишки с сохранением части сигмовидной и прямой. Показана при синхронных опухолях, наследственном полипозе, болезни Крона, фармакорезистентном функциональном запоре;
• Тотальная колэктомия - удаление всей ободочной кишки с сохранением прямой кишки. Применяется при наследственных формах рака.
• Тотальная проктоколэктомия (колпроктэктомия) с формированием илеостомы - удаление всей ободочной и прямой кишки. Применяется при наследственных формах рака и фармако резистентных формах язвенного колита.

По доступу:

• открытая (лапаротомия) - через срединный разрез. Используется при больших опухолях, экстренных ситуациях, ожирении, спайках;
• лапароскопическая - проводится через 4-5 проколов и подходит для плановых резекций. Для пациента это означает более быстрее восстановление.
• роботическая - проводится через 5 проколов и подходит для плановых резекций. Хирург работает за консолью, управляя роботическими руками внутри тела пациента. Технология обеспечивает высокую точность, минимальную кровопотерю и более быстрее восстановление.

Показания и противопоказания

Показания:

• аденокарцинома толстой кишки I-III стадий (T1-4a, N0-2, M0) после колоноскопии с биопсией и стадирования;
• крупные ворсинчатые аденомы с очагом малигнизации (Tis, T1), которые нельзя удалить эндоскопически;
• осложненные формы, в том числе кишечная непроходимость (после декомпрессии), перфорация, профузное кровотечение;
• нейроэндокринные опухоли, стромальные опухоли (GIST) больших размеров;
• синхронные и метахронные опухоли (при полипозе).

Абсолютные противопоказания:

• канцероматоз;
• прорастание в магистральные сосуды с невозможностью резекции;
• декомпенсированная сердечная/легочная/печеночная недостаточность;
• кахексия.

Относительные противопоказания:

• нерезектабельные отдаленные метастазы (M1);
• местно-распространенный процесс (T4b) с инвазией в соседние органы (мочевой пузырь, поджелудочная железа, селезенка, печень) - возможна комбинированная резекция после неоадъювантной терапии;
• ожирение III степени;
• спаечный процесс;
• возраст >80 лет.

Подготовка к операции

Подготовка к резекции, как правило, проходит по стандарту для всех резекций толстой кишки.

Диагностика:

• колоноскопию с биопсией. При стенозе - КТ-колонография или ирригоскопия;
• КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастом - стадирование, оценка метастазов;
• МРТ малого таза - при раке ректосигмоидного отдела;
• лабораторные показатели: РЭА, СА19-9, ОАК, биохимия, коагулограмма, группа крови.

Подготовка кишечника:

• за 2-3 дня бесшлаковая диета (исключить овощи, фрукты, хлеб, крупы);
• накануне операции вводится ортоградный лаваж и пероральные антибиотики.

Медикаментозная подготовка:

• коррекция анемии (препараты железа, при тяжелой - гемотрансфузия);
• отмена антикоагулянтов и антиагрегантов за 5-7 дней;
• профилактика тромбозов (низкомолекулярные гепарины, эластичные бинты).

Как проходит операция

Резекцию толстой кишки выполняют под общей анестезией. Положение пациента лежа на спине, для низких резекций с разведенными ногами (литотомическое). Условно весь процесс операции можно описать следующими этапами.

1. Доступ и ревизия. При открытой операции - срединная лапаротомия. При лапароскопии - 4-5 портов. Осматривают печень, брюшину, сальник, все отделы толстой кишки, исключая отдаленные метастазы и синхронные опухоли.
2. Мобилизация соответствующего отдела. Для правой гемиколэктомии рассекают брюшину по линии Тольдта справа, мобилизуют слепую и восходящую кишку, визуализируют правый мочеточник и двенадцатиперстную кишку. Для левой - рассекают брюшину слева, визуализируют левый мочеточник, при необходимости мобилизуют селезеночный изгиб.
3. Сосудистая диссекция. Выделяют питающие сосуды, затем выполняют центральную лигатуру, перевязывают артерии и вены у их истока от аорты или верхней/нижней брыжеечной артерии. Удаляют лимфоузлы D2-D3.
4. Пересечение кишки и удаление препарата. Кишку пересекают линейным сшивающим аппаратом с отступом не менее 5-10 см от опухоли. При раке слепой кишки отступ от илеоцекального угла - 10 см. Препарат извлекают через расширенный разрез (при лапароскопии) или напрямую.
5. Формирование анастомоза. При правосторонней гемиколэктомии - илеотрансверзоанастомоз «бок-в-бок» ручной или с помощью линейного степлера. При левосторонней - колоректальный или десцендоректоанастомоз «конец-в-конец» линейным или циркулярным степлером. При низком анастомозе формируют превентивную трансверзостому/илеостому.
6. Дренирование и завершение. Устанавливают дренаж к зоне анастомоза при необходимости (например, при низкой резекции). Проводят гемостаз и ушивают лапаротомную рану или порты.
7. Послеоперационный период. Пациент проводит в реанимации в среднем 1-2 суток. Ему назначается инфузионная терапия, обезболивание, антибиотики, гепарины. Назогастральный зонд удаляется к конце операции.

Питье разрешается с 3-го дня, жидкая пища с 4-5 дня. Выписка возможна уже на 7-14 сутки. Превентивную стому закрывают через 2-3 месяца после контрольной колоноскопии.

Выживаемость после операции

Прогноз зависит от стадии заболевания, радикальности операции и биологических особенностей опухоли.

По стадиям (5-летняя выживаемость):

• I стадия (опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоев, лимфоузлы не поражены) - 90-95%. После радикальной резекции дополнительные методы лечения часто не требуются;
• II стадия (прорастание в мышечный слой или глубже, но без метастазов в узлах) - 75-85%. Здесь важны факторы риска: перфорация, низкая дифференцировка, сосудистая инвазия. При их наличии рекомендую адъювантную химиотерапию;
• III стадия (поражение регионарных лимфоузлов) - 50-70%. Адъювантная химиотерапия обязательна. Ключевое значение имеет количество удаленных и исследованных узлов: не менее 12 для достоверного стадирования;
• IV стадия (отдаленные метастазы, например, в печень) - при изолированных резектабельных очагах и комбинированном лечении (резекция печени + химиотерапия) 5-летняя выживаемость достигает 30-40% и выше.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

Восстановление обычно занимает 1-2 месяца. Ранняя активизация пациента начинается со 2-го дня. Дробное питание 5-6 раз в сутки, с исключением газообразующих продуктов. Подъем тяжестей запрещен в течение 1-2 месяцев. При синдроме передней резекции проводится коррекция диетой и тренировкой мышц тазового дна, биофидбэктерапией. Возвращение к работе допускается через 2-3 месяца.

Даже при отличном самочувствии я настаиваю на регулярных визитах. Первые 2 года - осмотр онколога с анализом на РЭА и УЗИ брюшной полости каждые 3-6 месяцев, колоноскопия через 6-12 месяцев после операции, КТ - раз в год. Диагностика позволяет вовремя выявить рецидив или новые полипы, которые можно удалить эндоскопически. После 5 лет без рецидива достаточно выполнять колоноскопию раз в год/два, но не реже.

Стоимость (от чего зависит)

Цена на операцию зависит от доступа. Например, открытая операция стоит дешевле, лапароскопическая, роботическая - на 30-50 % дороже. Влияет объем лимфодиссекции, необходимость стомы. Дополнительно оплачивается обследование, химиотерапия.